Выявление и диагностика туберкулеза у детей и подростков

13 Марта 2020


«Выявление и диагностика туберкулеза у детей и подростков»

Основные эпидемиологические показатели по туберкулёзу

за 2017-2019 годы по городу Югорску

(на 100000 населения)


В настоящее время на учёте у фтизиатра состоит пять детей с неактивной формой туберкулёза и один ребёнок с активной формой туберкулёза.

Основной задачей общей лечебной сети является выявление подозрительных на активный туберкулез симптомов:

А. Респираторная симптоматика:   

• продолжительный кашель (более 2-3 недель) с выделением мокроты;

• боли в грудной клетке;

Б. Интоксикационные симптомы (более 2-3 недель):

• повышение температуры тела, чаще до субфебрильных цифр;

• слабость;

• повышенная потливость, особенно ночная потливость;

• потеря веса (более 10% от идеального) и др.

Настоятельной рекомендацией является сбор анамнеза: 

*наличие контакта с больным туберкулезом

*динамика предыдущих ежегодных реакций на туберкулиновые пробы

*сведения о вакцинации (ревакцинации) против туберкулеза

При наличии хотя бы одного симптома рекомендуется обследование для полного исключения предположений о туберкулезе.

Отсутствие клинических симптомов не исключает заболевания!

 

Более, чем в 50% случаев туберкулез у детей протекает бессимптомно, поэтому основным методом раннего выявления туберкулезной инфекции (туберкулеза) у детей является туберкулинодиагностика (иммунодиагностика), основанная на выявлении гиперчувствительности замедленного типа в ответ на присутствие микобактерий в организме.

Профилактические массовые медицинские осмотры детей и подростков направлены на своевременное выявление туберкулёза. Организованным детям проводятся в детских учреждениях, по месту учёбы; неорганизованным – в детской поликлинике. Порядок и сроки проведения профилактических медицинских осмотров определяются приказом Минздрава России от 21.03.2017г. № 124н « Об утверждении порядка и сроков проведения профилактических медицинских осмотров граждан в целях выявления туберкулёза», Федеральными клиническими рекомендациями « Выявление и диагностика туберкулёза у детей, поступающих и обучающихся в образовательной организации» , утверждёнными Российским Обществом Фтизиатров в марте 2017г.

Массовое  обследование детского населения на туберкулезную инфекцию (в том числе при поступлении детей в образовательные организации - детские сады и школы) проводится ежегодно!!!

- методом иммунодиагностики в возрасте 1 года – 17 лет включительно

- методом флюорографического исследования в возрасте 15-17 лет.

В группах высокого риска заболевания туберкулезом скрининг рекомендуется проводить два раза в год.

Иммунодиагностика

* Внутрикожная проба Манту с 2 ТЕ

*Внутрикожная проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (АТР), разработанным в России в 2008 г. (препарат Диаскинтест®).

Техника постановки внутрикожной пробы с АТР идентична постановке пробы Манту.

 

- Внутрикожную аллергическую пробу с туберкулином (пробу Манту) ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб до 7-летнего возраста включительно.

- Внутрикожную аллергическую пробу с АТР ставят 1 раз в год, независимо от результатов предыдущих проб с 8-летнего и до 17-летнего возраста включительно.

Не вакцинированным против туберкулеза детям (группа риска по заболеванию туберкулезом) – 2 раза в год, начиная с возраста 6 месяцев, проводится проба Манту, до получения ребенком прививки против туберкулеза.

Детям из групп высокого риска по заболеванию туберкулезом, не подлежащим диспансерному учету у фтизиатра, 2 раза в год проводится иммунодиагностика в условиях медицинских организаций общей лечебной сети:

*больные ВИЧ-инфекцией;

*больные сахарным диабетом,

*больные язвенной болезнью;

*больные с хроническими неспецифическими гнойно-воспалительными заболеваниями бронхолегочной системы и почек;

*больные, длительно получающие иммуносупрессивную терапию (цитостатики, кортикостероиды, генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) и др.

 

Детям в возрасте до 7 лет включительно не рекомендуется проведение только пробы Диаскинтест (без пробы Манту), так как проба Манту необходима для отбора лиц на ревакцинацию БЦЖ (6-7 лет)

Пробу Манту с 2 ТЕ и пробу с АТР (диаскинтест) проводит по назначению врача специально подготовленная в противотуберкулезном учреждении медицинская сестра, имеющая ежегодно подтверждаемую справку-допуск    к проведению иммунодиагностики.

Противопоказания к проведению внутрикожных проб:

– распространенные кожные заболевания; аллергические заболевания в период обострения;

– острые, хронические инфекционные и соматические заболевания в период обострения; -эпилепсия;

– карантин по детским инфекциям в детских коллективах (до снятия карантина);

По результатам иммунодиагностики в течение 6 дней (!) с момента проведения пробы Манту или с АТР  на консультацию фтизиатра направляют детей:

•          с впервые выявленной положительной реакцией на туберкулин (папула 5 мм и более), не связанной с вакцинацией против туберкулеза;

•          с длительно сохраняющейся (4 года) реакцией на туберкулин (с инфильтратом 12 мм и более);

•          с нарастанием чувствительности к туберкулину у туберкулиноположительных детей — увеличение инфильтрата на 6 мм и более;

•          с увеличением реакции на туберкулин менее чем на 6 мм, но с образованием инфильтрата размером 12 мм и более;

•          с гиперергической реакцией на туберкулин — инфильтрат 17мм и более, везикуло- некротические реакции и/или лимфангит;

•          с сомнительными и положительными реакциями на АТР.

 

            Всем детям с положительной реакцией на пробу Манту (за исключением положительной реакции, связанной с вакцинацией против туберкулеза) необходимо провести пробу с АТР. 

            Пробу с АТР можно провести в  условиях как противотуберкулезного учреждения, так и в условиях любой медицинской организации при наличии препарата и подготовленной медицинской сестры.

Необходимым предварительным условием медицинского вмешательства (в том числе внутрикожное введение препаратов) является дача информированного добровольного согласия родителя несовершеннолетнего или его законного представителя на медицинское вмешательство (ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).  Несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом, за исключением случаев оказания им медицинской помощи в соответствии с частями 2 и 9 статьи 20 настоящего Федерального закона.

 

Ведение детей, поступающих (посещающих)

в образовательные учреждения, в случае отказа от иммунодиагностики

 

            Отказ от проведения обследования ребенка на туберкулезную инфекцию должен быть оформлен письменно законным представителем ребенка и подшит к медицинской документации ребенка (ф. №№ 112/у, 026/у-2000 (п. 7 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ). При отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа (п. 4 ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» № 323-ФЗ).

            При отказе законного представителя оформлять письменный отказ вносится соответствующая запись в медицинскую документацию ребенка и скрепляется подписями двух медицинских работников с расшифровкой.         

 

При наличии измененной чувствительности к аллергенам туберкулезным и/или подозрении на заболевание туберкулезом ребенок направляется врачом-педиатром (либо врачом любой специальности) к врачу-фтизиатру (Пункт 5.6 СП 3.1.2.3114-13).

 

По результатам обследования врач фтизиатр выдает медицинское заключение об отсутствии заболевания, а при наличии положительных иммунологических проб (Манту, с АТР) определяет состояние как инфицирование МБТ.

           

            Дети, направленные на консультацию к фтизиатру, родители или законные представители которых не представили в течение 1 месяца с момента проведения иммунодиагностики заключение фтизиатра об отсутствии заболевания туберкулезом, не допускаются в детские организации. (п. 5.7 СП 3.1.2.3114-13)

            Дети, туберкулинодиагностика которым не проводилась (отказ от иммунологических проб), допускаются в детскую образовательную организацию при наличии заключения врача фтизиатра об отсутствии заболевания.

Отсутствие обследования на туберкулезную инфекцию предполагает зачисление ребенка в образовательную организацию с последующим выбором форм и методов образовательного процесса, исключающих посещение необследованным ребенком здорового детского коллектива (!!!).

Выбор форм и методов образовательного процесса является компетенцией образовательной организации, ответственность возлагается на руководителя образовательной организации.

При отказе от иммунодиагностики (любого иного метода, позволяющего исключить заболевание туберкулезом) врач фтизиатр определяет возможность выдачи справки или  медицинского заключения об отсутствии активной формы туберкулеза.

Решение вопроса о допуске ребенка в образовательную организацию не входит в компетенцию врача-фтизиатра.

По результатам проверки детских образовательных учреждений не все дети и подростки обследованы на туберкулёз по причине отказа родителей . При отказе родителей от внутрикожных проб (пр.Манту 2ТЕ, диаскинтест) возможно назначение альтернативных методов обследования с целью исключения туберкулёза у детей. В настоящее время существует единственный зарегистрированный в России коммерческий диагностический тест Т-SРОТ-ТВ ( ближайшие города, где можно провести обследование- г.Екатеринбург, г.Тюмень; стоимость теста 4000-6000 рублей). Для проведения исследования осуществляется забор крови из вены. Положительные результаты Т-SРОТ-ТВ указывают на активность туберкулёзной инфекции (как и Диаскинтест) и предполагают назначение компьютерной томографии органов грудной клетки для исключения локального туберкулёза. Отрицательные результаты  Т-SРОТ-ТВ при отсутствии клинических симптомов заболевания позволяют фтизиатру выдать справку об отсутствии у ребёнка в настоящий момент активного туберкулёза.

Информирование образовательной организации об отсутствии обследования на туберкулёз и справки от фтизиатра осуществляет либо сам законный представитель, либо медицинский работник. Передача сведений преследует конкретную цель: не допустить заноса и распространения туберкулёза, определено в пункте 5.7 санитарных правил.  Кроме того, в подпункте 2 пунтка  4 статьи 13 ФЗ №323-ФЗ сказано, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается при угрозе распространения инфекционных заболеваний. В ХМАО-Югре ежегодно регистрируются новые случаи заболевания туберкулёзом, в том числе и у детей.           

Заразиться и заболеть туберкулёзом может каждый, в любом возрасте! Защитите себя и своих близких!

Просмотров: 37